慢性病管理工作计划

慢性病管理工作计划

时间流逝得如此之快，我们的工作又进入新的阶段，为了今后更好的工作发展，让我们一起来学习写计划吧。想学习拟定计划却不知道该请教谁？以下是小编为大家整理的慢性病管理工作计划，仅供参考，大家一起来看看吧。

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并 ……此处隐藏20958个字……分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率95%，规范管理率80%以上，药物治疗率70%以上，血糖控制率60%以上，心脑血管急性事件死亡率逐年下降。

对医院监测的脑卒中、肿瘤、冠心病患者进行登记，社区登记数量不少于中心反馈数，登记率100%，每季开展随访一次。

对20xx年首次诊断的肿瘤患者进行危险因素调查，填写调查表，要求调查率100%。

积极开通短信提醒平台，通过短信群发方式提醒患者前来接受随访，70岁以上老年人或行动不便的高血压、糖尿病患者实施主动性入户干预，入户管理率≥90％。

组织责任医生进行培训，每半年不少于1次，收集培训资料，首次培训进行考核，要求合格率≥90%。

及时收集、整理社区慢病管理季报表，于每季度次月5号上报疾控中心，报表内容真实准确。

3、慢性病监测考核要求：

对本辖区内的慢性病病例，及时做好初访并录入。平时注重数据维护，做好死亡补发病及查重工作。漏报率≤5%、报卡及时率≥95%、初访及时率≥95%。

慢性病发病报卡填写完整，字迹清晰可认。

对网络系统提示需随访病例及时做好随访并录入。

根据浙江省公共卫生监测方案要求，每3年将开展1次居民慢病监测漏报调查和成人行为危险因素调查，各监测点应配合完成资料收集，质量符合要求。

4、全人群出生、死亡监测考核要求：

要求报告率达100%，报告及时率≥95%。（有接生资格的医疗单位及时上报本院接生的所有出生个案，无资格接生的医疗单位每月仅上报本地户籍在桐乡市范围以外出生的卡片，网上录入及时，内容填写完整准确。）

出生、死亡卡片内容填写完整，字迹清晰可认。